MULTIRISQUE INDEPENDANT
Nom et prénom
*
M.
Mme
Mlle
Civilité
Prénom
Nom
Téléphone
*
Adresse
*
N° et Nom de la Voie
Complément d'Informations
Code Postal
Ville
Capital dommage
4574¤
9147¤
18294¤
Options :
Responsabilité civile
Oui
Non
Indemnité
individuelle accident (décès, infirmité permanente, incapacité temporaire)
Oui
Non
Valeur indemnité journaliére
37¤/j
74¤/j
147¤/j
Bénéficiare/préposé
1 préposé
2 préposés
Assureur actuel
Prime annuelle actuelle
¤
Commentaire